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上海市“深化优质护理、改善护理服务”示范项目——运用个案管理,提升心衰患者精准护理体验
发布时间:2016-05-11                                   浏览次数:103


负责人:黄莺

项目主要成员:蒋红、郎黎薇、沈蕴之、沈伟、高秀芳、姜慧文、周丽慧、王斌

项目承担单位:复旦大学附属华山医院

项目简介:

个案管理是一种综合多种学科参与的照护方法。从2011.7至今,以“运用个案管理,提升了心衰患者的精准就医体验”为目标,共收治402位心衰患者。

项目创新点:

1.建立以关注患者生理、心理及护理体验为主旨的患者个人档案:包括患者基本信息、住院期间及出院后的延续管理档案。

2.以“责任护士及主诊医生为主体”的多学科合作的个案管理模式:团队由个案管理师、专科医生、药师、营养师、财务等组成。

3.以“关键点”为基础的流程管理:

入院:新增患者“营养、康复、疼痛、家庭经济、社会支持、焦虑状态、学习能力”等评估,多学科团队成员共同为患者制定住院及出院规划,建立个人资料档案。

住院期间:注重专科观察如每日肺部听诊;按健康教育路径表实施个性化健康教育。

出院前:统计不良事件发生、联系出院去向及安排交通工具;提供个体化康复指导。

出院后:实施延续管理,如电话随访、APP平台的“你问我答”,随访患者,督促指导患者的自我监测和疾病管理。

项目成效:

1.多学科团队紧密配合,5年来,患者的平均住院日下降40%,不良事件发生率下降34%;住院费用下降38%;其生活质量明显提高,焦虑水平降低;第三方测评患者满意度从93.12%提高至95.4%

2.责任护士(个案管理师)的专科观察能力、沟通和协作能力大大提升。


个案管理师为患者进行心肺听诊









个                     个案管理档案之心衰患者入院评估表


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